お問い合せ

お問い合わせ

お問い合わせは、下記フォームに必要事項を入力の上、送信ください。
ご返答は、少々お時間を頂く場合があります。お急ぎの場合は、お電話にてご連絡ください。
TEL. 025-375-5670
お手紙でのお問い合わせは、下記住所へお願いします。
医療法人社団 　五十嵐医院
〒950-1325　新潟市西蒲区小吉1074-1
入力フォーム送信後、確認のための自動確認メールが送られます。
自動確認メールが届かなかった場合は、メールアドレスの入力ミスが考えられます。
お手数でも再度ご入力ください。
携帯電話のメール にてお問い合わせの場合は からのメールが受信できるように設定をお願いします。
入力された個人情報は個人情報保護法に従い、丁重に扱いますのでご安心ください。
お問い合わせフォーム

必須お名前
フリガナ
必須電話番号 　例）025-375-5670
ご住所 〒 　例）9501325　※ー（ハイフン）は入れないでください。
※郵便番号を入力すると自動的に住所が表示されます。その後、番地を忘れずに入力ください。
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須お問い合わせの内容
電話での返信希望の方は、おかけしても良い時間帯をご入力ください。